技術交流 → 減壓病的加壓治療方法


摘要:減壓病的主要致病原因是氣泡栓塞。加壓治療可以直接消除氣泡,是減壓病的最根本的治療措施。我們推薦依據《減壓病加壓治療技術要求》(GB/T 17870-1999)選擇空氣潛水減壓病的治療方案。吸氧有助于機體中氮氣的脫飽和,有利于減壓病癥狀和體征的消除。吸氧治療方案不但療效較好,治療時間也較短。有條件應優先選用吸氧治療方案。

        國內對于氦氧潛水減壓病和飽和潛水減壓病治療的實踐經驗不多。氦氧潛水減壓病原則上應采用吸氧或呼吸氦氧混合氣的治療方法。輕癥或可使用吸氧加壓治療或空氣加壓治療,重癥必須使用氦氧混合氣加壓治療。飽和潛水減壓病多發生在減壓過程中,可采用暫停減壓或適當升高壓力(多不超過9m),呼吸治療用混合氣待減壓病癥狀和體征消失或明顯緩解后,繼續按原方案減壓。治療用混合氣的配制可參照《潛水員供氣量》(GB18985-2003)。

      減壓病是潛水作業中的常見病和多發病,嚴重危害潛水員的健康和安全。加壓治療是減壓病的最根本的治療措施。加壓治療可使減壓不當形成的氣泡得以消除,可以解除急性癥狀和體征,防止發生持久性的損傷。減壓病一經確診,應及早進行正確的加壓治療。國外如美、英、法、前蘇聯等都先后正式頒布了推薦使用的適用于治療空氣潛水減壓病的加壓治療表,對指導減壓病的治療和提高減壓病的治愈率起到了積極的作用。多年來,國內各潛水科研、教學、作業單位對使用國外的加壓治療表治療減壓病積累了豐富的經驗。同時,在吸取國外先進經驗的基礎上,結合實驗研究資料和實際使用的經驗,對減壓病的加壓治療程序也進行了大量的有價值的探索。1996年交通部向上海??圃合逻_了編制“減壓病加壓治療技術要求”國家標準的任務。通過對國內外有關研究資料的查閱、收集、檢索、整理和分析,參考美國海軍減壓病加壓治療表和中國人民解放軍海軍醫學研究所的空氣潛水減壓病加壓治療表的有關內容,結合國內減壓病加壓治療的經驗和案例,編制的《減壓病加壓治療技術要求》國家標準(GB/T17870-1999)[1]于1999年9月17日發布,并于2000年8月1日起實施?!稖p壓病加壓治療技術要求》國家標準所制定的有關程序,依據充分,具有安全性、實用性和先進性,符合我國的國情,有較好的社會效益。實施國家標準有利于規范減壓病的治療程序,提高減壓病的治愈率,對保障潛水員的身體健康和勞動能力有著重要的實用價值。

      減壓病加壓治療方案的選擇,主要根據患者的癥狀和體征及其對所加壓力的反應。同時應考慮導致發病的潛水作業深度,水下工作時間和其他因素。對減壓病的加壓治療所施壓力問題,尚無公論。一種意見認為應加壓到相當于潛水作業的最大深度的壓力;另一種意見認為加壓到患者癥狀和體征消除即可,即使體內氣泡沒有完全消除,但已縮小到不足以對人體產生危害的程度,可以在之后的減壓過程中逐步排出體外;第三種意見認為應加壓到患者癥狀和體征消除后,再適當增加一些壓力,以促進氣泡的更快消去。我們以第二種意見為據,按照患者減壓病的病情和加壓治療的效果,推薦采用標準規定的治療程序用以治療減壓病。對加壓治療的最大壓力值,也存在著意見分歧。美國海軍的研究結果認為,減壓病的癥狀和體征在加壓到0.5MPa后仍不消除,即使將壓力再提高一些,對氣泡體積或直徑的縮小差別有限。而采用更高治療壓力,會帶來氮麻醉問題。故此,美海軍主張在0.50MPa壓力下停留較長時間,可能取得比加壓到更高壓力下停留較短時間的更好治療效果。所以,美海軍頒布的空氣潛水減壓病加壓治療表的最大治療壓力不超過165ft(約0.50MPa)。引人注目的是,1995年出版的“美國海軍潛水員手冊”[2]的“減壓病加壓治療表”,增加了最高治療壓力225ft (約0.68MPa)的治療表8,并規定在治療壓力超過0.50MPa時應使用面罩呼吸氧濃度16-21%的氦氧混合氣。雖然治療表8不是使用最多的治療表,但這也提示美國海軍對加壓治療的最大壓力值有了新的理論和實踐。潛水醫學的臨床實踐中,確實存在這樣的現象,壓力加到0.50MPa后患者癥狀和體征沒有迅速的消除,而再提高治療壓力后患者狀況明顯好轉。前蘇聯的研究結果認為,在治療壓力0.50MPa療效不佳時應繼續適當提高加壓的壓力值,直至癥狀和體征消除。前蘇聯頒布的減壓病加壓治療表中最大治療壓力為100m(約1.00MPa)。我們收集的國內減壓病加壓治療的報道中,按國外減壓病加壓治療表治療減壓病有選用治療壓力超過0.50MPa者,按自擬減壓程序治療減壓病選用治療壓力超過0.50Mpa者更不乏其數。魏元良統計的按海軍醫學研究所研制的減壓病加壓治療表治療的157例減壓病中,65例使用的治療壓力超過了0.50MPa。楊樹棟等報道的按第二軍醫大學海醫系研制的“7810空氣潛水減壓病加壓治療表”治療的100例減壓病中,近30%使用的治療壓力超過了0.50MPa。國內其它的減壓病加壓治療報道中,使用治療壓力超過0.50MPa者的比例則較魏和楊等的報道低。值得注意的是,在治療壓力超過0.50MPa后仍使用空氣繼續加壓到更大壓力的報道中,有因設備條件較差和輔助治療措施欠缺導致效果不佳、患者致殘和死亡病例。另值得注意的是,根據《空氣潛水減壓技術要求》國家標準(GB12521-90)的規定空氣加壓以0.60MPa為限,又根據《產業潛水最大安全深度》國家標準(GB12552-90)的規定治療壓力超過0.60MPa應使用氦氧混合氣?,F有的治療壓力超過0.50MPa的減壓病加壓治療報道中,尚缺乏在治療壓力超過0.60MPa時使用氦氧混合氣的實踐經驗。鑒于國內具備向患者提供氦氧混合氣的設備的單位甚少,我們規定減壓病加壓治療的最大壓力為0.50MPa(見表1減壓病加壓治病表)。對重度急性減壓病或肺氣壓傷加壓到0.50MPa時癥狀和體征雖有緩解,但未完全消失者,推薦采用加壓到0.50MPa作30~80min的較長時間停留的治療方案。同時,我們還在標準中列有作為參考件的“減壓病加壓治療表補充表”(表2),治療壓力分別為0.70MPa、0.90MPa和1.00MPa,并規定在治療壓力停留時間患者應使用面罩呼吸氧濃度為20±1%的氦氧混合氣。重度減壓病加壓到0.50MPa雖作較長時間停留癥狀和體征仍無明顯好轉,或采用表1的治療方案治療過程中癥狀和體征反復雖經升高治療壓力仍不能消失者,可采用表2中的治療方案。

       吸氧可以改善機體的供氧狀況和改善血液流變功能,有助于機體中氮氣的脫飽和,有利于減壓病癥狀和體征的消除。吸氧治療方案不但療效較好,治療總時間也較短。有條件應優先選用吸氧治療方案。有關吸氧治療的效果,國內外都有較多報道。美國學者[3]在減壓病加壓治療的綜述中大力推薦18m吸氧治療方案。美國海軍醫學中心分析了從1971年到1981年751例減壓病使用18m吸氧治療方案的治療效果。1971年到1978年477例中僅3例治療效果不著,441例一次治療有效,一次性治療有效率達92.5%。386例治療痊愈者中,96.4%一次性治愈;88例治療顯效者,治療二次以上者僅21.6%。1979年到1981年的274例中,一次性治療有效261例,一次性治療有效率95.6%。為防止吸氧產生的毒、副作用,我們采用間歇吸氧,面罩呼吸醫用氧氣20~30min后,脫去面罩呼吸艙內空氣5~10min,如此反復。吸氧時間較多集中在0.18~0.12MPa停留站。減壓到≤0.08MPa停留站,采用一邊吸氧一邊減壓的方法。如果在吸氧過程中出現氧中毒先兆表現,應即改呼吸空氣,至氧中毒癥狀和體征完全消除后繼續按原方案減壓。如果氧中毒先兆表現再度出現,則即改呼吸空氣,至氧中毒癥狀和體征完全消除后繼續呼吸空氣減壓,其停留時間較吸氧時間延長1倍。

      減壓病確實由于條件限制未能獲得及時治療者,只要存在著癥狀和體征,一旦得到加壓治療的條件,仍應給予加壓治療,不應輕易放棄加壓處理的機會。雖然延誤及時的加壓治療對減壓病的預后有很大的影響,后遺癥明顯增多,但單純用加壓方法徹底治愈延誤治療的病患的病例也屢有報道。對延誤治療的減壓病患者,除強調一律不應放棄加壓治療的處理原則外,輔以其他的治療措施可以取得更理想的治療效果。

     國內對于氦氧潛水減壓病治療的實踐經驗不多。氦氧潛水作業后發生的減壓病,原則上必須用氦氧混合氣加壓治療。國外學者[4]建議用吸氧治療或者加壓到30m呼吸氧濃度50%的氦氧混合氣的方法治療氦氧潛水減壓病。根據我們有限的氦氧常規潛水訓練以及氮氧飽和氦氮氧巡潛模擬實驗的經驗,對輕度氦氧減壓病和一些中度氦氧減壓病似可采用吸氧加壓治療或空氣加壓治療。重度氦氧減壓病和有前庭癥狀的氦氧減壓病必須使用氦氧混合氣加壓治療。

     輕度氦氧減壓病如癥狀出現在加壓到18m以淺或減壓結束后,可考慮使用國家標準《減壓病加壓治療技術要求》(GB/T17870-1999)“減壓病加壓治療表”(表1)治療方案1或2,潛水員面罩吸氧加壓到18m,如癥狀消失則按治療程序吸氧減壓出艙。如加壓到18m癥狀不消失或減壓過程中癥狀復發,則需轉用“減壓病加壓治療表”(表1)中治療方案3~7,空氣加壓的速度為10m/min。

     中度氦氧減壓病癥狀僅限于肌肉、關節痛時,可考慮使用同輕度氦氧減壓病的治療方案??諝饧訅褐委煏r的治療壓力可選擇30m或50m,如加壓后癥狀明顯好轉或消失,則按治療程序減壓。如加壓后癥狀無明顯好轉或減壓過程中癥狀復發,則需轉用國家標準《減壓病加壓治療技術要求》(GB/T17870-1999)“減壓病加壓治療表補充表”(表2)中治療方案1~6,空氣加壓的速度為10m/min,治療壓力停留期間應使用面罩呼吸氧濃度為19~21%的氦氧混合氣。

有前庭癥狀或有一般神經癥狀的氦氧減壓病應使用“前庭型氦氧減壓病治療表”(表3),氦氧混合氣加壓速度10m/min(0.1MPa/min),氦氧混合氣氧濃度為50%。表中< >中數字為呼吸空氣的時間,( )中數字為吸氧的時間。

重度氦氧減壓病及其他治療方案治療效果不佳時需使用氦氧減壓病飽和治療表(表4)。治療時,用空氣或氧濃度20%的氦氧混合氣加壓到18m(0.18MPa),患者通過吸氧面罩呼吸氧濃度20%的氦氧混合氣,艙壓用純氦加壓到癥狀明顯減輕時,患者取下面罩,呼吸艙內氦氧混合氣停留2h,然后按表4程序減壓,減壓過程中維持艙內氧分壓0.04~0.06MPa。

國內飽和潛水模擬實驗研究的減壓過程中,曾發生個例受試者出現減壓病的癥狀和體征。經暫停減壓、呼吸治療氣后減壓病的癥狀和體征消除。飽和潛水減壓病多發生在減壓過程中,國外多采用暫停減壓或適當升高壓力(多不超過9m)、呼吸治療用混合氣待減壓病癥狀和體征消失或明顯緩解后,繼續按原方案減壓。治療用混合氣可預先配制,治療用混合氣的氧分壓控制在0.18MPa左右。面罩呼吸治療用混合氣20min后脫下面罩呼吸艙內氣體5min,為一個周期。視治療情況呼吸治療用混合氣1~5周期[5]。(廣西潛水打撈,廣西水下工程)

減壓病加壓治療表

表1

治療方案

治療壓力MPa

(m)

停留時間min

上升到第一停留站時間min

停留站壓力MPa

治療

總時間

min

0.42

0.36

0.30

0.24

0.21

0.18

0.16

0.14

0.12

0.10

0.08

0.06

0.04

0.02

停留時間min

1

0.18

(18)

(20)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(5)

(5)

(5)

145

2

0.18

(18)

(30)

5

(30)

10

(30)

5

(30)

10

(30)

5

(30)

10

(30)

5

(30)

5

(10)

(10)

(5)

(5)

325

3

0.30

(30)

30

2

3

6

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(5)

(5)

(5)

(5)

(5)

(5)

176

4

0.50

(50)

30

2

5

14

14

14

16

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(5)

(5)

(5)

(5)

(5)

295

5

0.30

(30)

30

2

3

6

10

10

15

15

20

30

45

100

120

406

6

0.50

(50)

30

2

5

14

14

14

16

20

20

20

30

50

75

80

120

150

660

7

0.50

(50)

30~

80

2

10

40

40

60

60

180

180

180

600

120

60或

(60)

120

60或

(60)

120

60或

(60)

120

60或

(60)

120

60或

(60)

2300

~

2350

注1 治療壓力欄括弧內數字為海水柱高度,海水密度取1.03g/cm3,海水柱10m壓力相當于0.10MPa。

2 停留時間欄括弧內數字為吸氧時間。

減壓病加壓治療表補充表

表2

治療方案

治療壓力MPa

(m)

停留時間min

上升到第一停留站時間min

停留站壓力MPa

治療

總時間

min

0.72

0.66

0.60

0.54

0.48

0.42

0.36

0.30

0.24

0.21

0.18

0.16

0.14

0.12

0.10

0.08

0.06

0.04

0.02

停留時間min

1

0.70

(70)

30

5

8

8

12

17

32

32

36

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(5)

(5)

(5)

475

2

0.90

(90)

20

8

5

5

8

8

12

27

32

42

50

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(10)

(10)

(10)

597

3

1.00

(100)

15

10

5

7

7

8

12

17

37

70

70

80

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(30)

5

(10)

(10)

(10)

718

4

0.70

(70)

30

5

8

8

12

17

32

32

36

36

40

40

50

60

80

100

120

150

856

5

0.90

(90)

20

8

5

5

8

8

12

27

32

42

50

60

70

80

90

100

100

120

150

180

1167

6

1.00

(100)

15

10

5

7

7

8

12

17

37

70

70

80

80

90

90

100

100

120

150

180

180

1418

  1. 海水密度取1.03g/cm3,海水柱10m壓力相當于0.10MPa。

2 停留時間欄括弧內數字為吸氧時間。

前庭型氦氧減壓病治療表

表3

治療壓力 (MPa)

停留時間 (min)

0.3

40

0.3→0.24

<5>

25

0.24

<5>

25

0.24→0.18

<5>

25

0.18

<5>

(25)

<5>

(25)

0.18→0.12

<5>

(25)

0.12

<10>

(45)

<10>

(45)

<10>

(45)

0.12→0

(24)

氦氧減壓病飽和治療表

表4

治療壓力(m)

減壓速率(m/h)

呼吸氣體

>100

1.5

100~10

1.0

氦氧混合氣,

氧分壓0.04~0.06MPa

10~0

0.5


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